Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to choroba autoimmunologiczna, która wpływa na wiele aspektów życia pacjenta, w tym na zdolność do poruszania się, pracę i codzienne czynności. Choroba ta jest zwykle wynikiem skomplikowanego procesu immunologicznego, który powoduje uszkodzenie stawów i innych tkanek. Objawy RZS mogą się różnić u różnych osób, ale zwykle obejmują ból, sztywność i obrzęk stawów. Wczesna diagnoza i leczenie są kluczowe dla minimalizacji skutków RZS. W tym artykule omówimy przyczyny, objawy i diagnostykę reumatoidalnego zapalenia stawów.
Spis treści
Reumatoidalne zapalenie stawów – co to jest?
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła chorobą tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym, charakteryzującą się nieswoistym zapaleniem stawów (przeważnie symetrycznych), występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych. Reumatoidalne zapalenie stawów może prowadzić do niepełnosprawności, destrukcji stawów, zajęcia narządów wewnętrznych oraz do przedwczesnej śmierci.
W ostatnich latach reumatoidalne zapalenie stawów przestało być traktowane tylko jako tylko choroba stawów, a badacze zaczęli podchodzić do tego schorzenia w ujęciu holistycznym. Jest to bowiem choroba systemowa z konsekwencjami dla całego organizmu, stąd też badania naukowe coraz częściej skupiają się na komórkach układu odpornościowego krążących we krwi obwodowej.
Stan kliniczny pacjentów z RZS poprawił się w ostatnich latach dzięki postępowi medycznemu w diagnostyce i leczeniu, który umożliwił redukcję objawów choroby i zapobieganie powikłaniom ogólnoustrojowym.
Jakie są objawy RZS (reumatoidalnego zapalenia stawów)?
Główną manifestacją choroby są oczywiście objawy stawowe, przy czym ważne jest określenie ich rozmieszczenia, symetryczności oraz stwierdzenie występowania stanu zapalnego. Jak wyglądają początkowe objawy? Początek procesu zachodzi w błonie maziowej, prowadząc do uszkodzeń tkanki stawowej, masy kostnej oraz trwałych zwyrodnień i zniekształceń stawów. Stan zapalny najczęściej dotyka w pierwszej kolejności małych stawów rąk i stóp.
Bardzo charakterystycznym, wczesnym objawem choroby RZS jest sztywność poranna, która jest wywołana gromadzeniem się w czasie snu płynu obrzękowego w zmienionych zapalnie tkankach. Do zajęcia dużych stawów (kolanowych, łokciowych, skokowych, barkowych) w typowym przebiegu choroby zwykle dochodzi później. Objawy ogólnoustrojowe występującego stanu zapalnego to również często stan podgorączkowy, ból mięśni, uczucie zmęczenia, brak łaknienia oraz niewielkie zmniejszenie masy ciała.
Jednak z obserwacji klinicznych wynika, że około 30% pacjentów odczuwa także dolegliwości pozastawowe, które na pierwszy rzut oka mogą wydawać się niezwiązane z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Są to na przykład: nasilona osteoporoza, włóknienie płuc, złuszczające suche zapalenie spojówek, a nawet zapalenie mięśnia sercowego i uogólnione zapalenie naczyń. Niestety – pojawienie się objawów współtowarzyszących wiąże się podwyższone ryzyko śmiertelności u pacjentów z RZS.
Należy pamiętać, że codzienność chorych na RZS to, oprócz uporczywego bólu stawów, także ograniczenie sprawności, stałe zmęczenie, niepokój i stany lękowe, a także obniżenie nastroju.
RZS – jakie są przyczyny?
Reumatoidalne zapalenie stawów zalicza się do chorób autoimmunizacyjnych, wiąże się więc ono z nieprawidłowo działającym układem odpornościowym. Uważa się, że przyczyny reumatoidalnego zapalenia stawów mogą wynikać z czynników genetycznych, środowiskowych, hormonalnych i infekcyjnych. Ryzyko genetyczne RZS oszacowane w badaniach naukowych wynosi około 50%.
U pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów występują autoprzeciwciała nazywane czynnikiem reumatoidalnym (rheumatoid factor – RF) skierowane przeciwko własnym immunoglobulinom. Jest to wyraz autoimmunizacji, którą możemy więc uznać za przyczynę występowania RZS. Co więcej, układowa patologia autoimmunologiczna wraz z przewlekłym procesem zapalnym może uszkadzać zarówno stawy, jak i narządy pozastawowe, w tym serce, nerki, płuca, układ pokarmowy, narząd wzroku, skórę i układ nerwowy.
Chociaż zaproponowano wiele mechanizmów molekularnych, etiologia RZS nie jest jeszcze w pełni wyjaśniona, a obecna hipoteza mówi o rozregulowaniu procesu cytrulinacji, co prowadzi do produkcji przeciwciał przeciwko cytrulinowanym białkom (ACPA – anti-citrullinated protein antibodies).
Reumatoidalne zapalenie stawów – diagnostyka
Zależnie od występowania lub nieobecności w surowicy autoprzeciwciał: czynnika reumatoidalnego (RF) w klasie IgM i/lub przeciwciał przeciw cytrulinowanemu peptydowi (ACPA), wyróżnia się serologicznie dodatnią lub ujemną postać choroby. Immunologicznymi markerami reumatoidalnego zapalenia stawów rutynowo oznaczanymi w surowicy krwi chorych jest więc czynnik reumatoidalny (RF) oraz przeciwciała antycytrulinowe (ACPA).
Co bardzo istotne – czynnik RF może występować w wielu chorobach reumatycznych, a także u osób zdrowych. Obecność RF w klasie IgM stwierdza się u 60–80% chorych na RZS, ale z powodu małej swoistości samo stwierdzenie RF nie upoważnia do rozpoznania RZS. Aby zwiększyć wykrywalność choroby w kryteriach jej rozpoznania od 2010 roku obok czynnika RF wymieniane są przeciwciała ACPA, które charakteryzuje wysoka specyficzność dla RZS.
Oznaczenie przeciwciał ACPA bywa również pomocne w różnicowaniu RZS z innymi zapaleniami stawów o podobnym obrazie klinicznym. Są one bowiem zwykle niewykrywalne w przypadku tych chorób. Należą do nich między innymi: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, toczeń rumieniowaty, zespół Sjögrena, zapalenie stawów w przebiegu zakażenia HCV i łuszczycowe zapaleniu stawów. Co więcej, przeciwciała ACPA są także wykorzystywane jako marker monitorowania przebiegu choroby i postępów terapii.
Mimo wszystko, niemniej jednak u niemal 1/3 chorych na RZS nie stwierdza się tych przeciwciał, dlatego naukowcy skupili się na poszukiwaniu nowych, specyficznych przeciwciał. W 2020 roku przeprowadzono badanie, w którym w oparciu o technikę mikromacierzy białkowych opisano 9 nowych biomarkerów dla RZS. Przeciwciała anty PTX3 oraz anty DUSP11 wykazywały najwyższą czułość w wykonywanych testach, dlatego skupiono się na nich w dalszych analizach.
Dodatkowe wykonanie oznaczenia przeciwciał antyPTX3 oraz antyDUSP11 zwiększało czułość dla ustalenia rozpoznania RZS o 38% przy specyficzności 88,72%. Przeciwciała anty PTX3 oraz anty DUSP11 uznano za nowe markery dla RZS, których identyfikacja ułatwi wczesną diagnostykę RZS seronegatywnego (bez obecności przeciwciała ACPA).
Badanie USG wykorzystywane jest również coraz częściej w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów, gdyż dostarcza informacji na temat stanu błony maziowej. Niemniej jednak sam obraz ultrasonograficzny także nie jest wystarczający do pewnego stwierdzenia RZS, gdyż przy wczesnym stadium choroby, uzyskane dane są nieswoiste.
Jak wygląda leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów?
Obecna strategia leczenia polega na tym, aby rozpocząć agresywną terapię farmakologiczną wkrótce po postawieniu diagnozy i kontynuować ją do momentu uzyskania pełnej remisji lub przynajmniej znacznego złagodzenia objawów i oznak klinicznych. Leczeniu farmakologicznym opiera się na ostatnich rekomendacjami opracowanymi przez EULAR (ang. European Alliance of Associations for Rheumatology). Wytyczne dotyczą stosowania syntetycznych oraz biologicznych leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh) i glikokortykosteroidów (GKS).
Zaleca się, aby leczenie syntetycznymi LMPCh należy rozpocząć niezwłocznie po rozpoznaniu RZS, ponieważ dzięki nim można uzyskać stan bardzo małej aktywności choroby, a nawet remisję u istotnego odsetka pacjentów. Należy pamiętać, że ocena chorego pod kątem skuteczności leczenia i działań niepożądanych leków jest istotna na każdym etapie leczenia, a najważniejsza jest faza początkowa do czasu osiągnięcia remisji lub małej aktywności choroby. Wizyty kontrolne powinny się odbywać co 1–3 miesiące do czasu uzyskania remisji, następnie co 3–4 miesiące, jeśli jest ona stabilna.
Niesamowicie istotnym jest fakt, iż leczenie RZS powinno być prowadzone wielokierunkowo i obejmować: farmakoterapię, kinezyterapię, fizjoterapię, ale także psychoterapię i edukację pacjenta. Dlatego pomimo, iż opiekę nad chorymi powinni sprawować przede wszystkim reumatolodzy, w cały proces powinni być także zaangażowani lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i inne osoby z personelu medycznego w ramach postępowania wielodyscyplinarnego.
W ciągu ostatnich dwóch dekad nastąpił także gwałtowny wzrost stosowania probiotyków. Przeprowadzono więc badania dotyczące celowości podawania probiotyków w celu leczenia, ale też zapobiegania RZS. Randomizowane, regulowane badania eksperymentalne wykazały, że konkretny szczep probiotyczny może wykazywać działanie przeciwzapalne, a tym samym pomagać osobom z RZS usprawnić codzienną aktywność i łagodzić objawy choroby. W rezultacie wykorzystanie mikroorganizmów probiotycznych może być potencjalną możliwością leczenia uzupełniającego.
Jak zapobiegać reumatoidalnemu zapaleniu stawów?
Jak w przypadku większości chorób – pomimo komponenty genetycznej, środowiskowe czynniki ryzyka odgrywają istotną rolę w ewentualnym rozwoju RZS. Dowiedziono, chociażby, że palenie tytoniu jest związane z rozwojem lub zaostrzeniem objawów reumatoidalnego zapalenia stawów. Czynniki dietetyczne i nawyki żywieniowe zostały oczywiście także ocenione w badaniach jako niesamowicie istotne w procesie rozwoju choroby.
Badania pokazały, że okresy postu oraz stosowanie okien żywieniowych mogą zmniejszyć prawdopodobieństwo rozwinięcia RZS. Ponadto wykazano, iż według zastosowanej skali umiarkowane spożycie alkoholu oraz mniejsze spożycie czerwonego mięsa skorelowane jest z obniżeniem ryzyka zachorowania na reumatoidalne zapalenie stawów w młodym wieku.
Co ciekawe, na rozwój choroby może mieć także wpływ zakażenie Porphyromonas gingivalis, która jest patogenną bakterią wywołującą choroby przyzębia. Ze względu na swoją rolę w indukowaniu cytrulinacji opisano związek między RZS a chorobami przyzębia.
Bibliografia:
- McInnes, Iain B., and Georg Schett. „The pathogenesis of rheumatoid arthritis.” New England Journal of Medicine 365.23 (2011): 2205-2219.
- Radu, Andrei-Flavius, and Simona Gabriela Bungau. „Management of rheumatoid arthritis: an overview.” Cells 10.11 (2021): 2857.
- Puszczewicz M, Iwaszkiewicz C. Role of anti-citrullinated protein antibodies in diagnosis and prognosis of rheumatoid arthritis. „Arch Med Sci”. 7, s. 189–194, 2011.
- Li K, Mo W, Wu L, Wu X, Luo C, Xiao X, Jia X, Yang H, Fei Y, Chen H, Zhang F, Li Y, Zhao L, Zhang X. Novel autoantibodies identified in ACPA-negative rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. Jun 2021, 80 (6) 739-747; DOI: 10.1136/annrheumdis-2020-218460
- Głuszko, Piotr, Anna Filipowicz-Sosnowska, and Witold Tłustochowicz. „Reumatoidalne zapalenie stawów.” Reumatologia 50.2 (2012): 83-90.
